姓名：

性别：

联系方式：

班级：

学号：

生源地：

政治面貌：

不及格科目：□有   □无

班级排名：

身份证号：

班级或校内担任职务：

是否申请过助学金：□是 □否

助学金等级及金额：

节假日住校：□是 □否

空余时间：

银行卡号：

申请校内勤工助学岗位：

自我介绍（包括性格特点、特长爱好、参加过的活动、校外兼职经历等等）：

辅导员意见（包括日常行为表现、同学关系、家庭情况等）：

辅导员签字：

年   月   日

勤工助学中心意见：

签字：

年   月   日

用人部门面试意见：

用人部门：

负责人签字：

年  月   日