20  —20   学年第   学期

姓名

学号

专业

班级

证书名称

证书级别（中/高级）

可抵充学分

                                                     证书总学分:_________

抵充不及格学科

学科所属学期

学分

                                               不及格学科 总学分:_________

班主任意见：



                                            班主任签字:_________      年   月   日 

学院（部）意见：



建议学分：                            二级学院院长签字:_________      年   月   日 

教务处意见：




认定学分：        结余学分：        教务处长（签名）:_________        年   月   日 

                                        经办人（签名）：_________     年   月   日

申请办理存分手续需查验证书原件，并将证书复印件附在此表后面。